Załącznik 
do Wniosku do Budżetu Obywatelskiego
Gminy Wieliczka na rok 2016 
Lista mieszkańców Gminy Wieliczka popierających Wniosek 
do Budżetu Obywatelskiego Gminy Wieliczka na rok 2016 
Nazwa zadania:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj.: Dz. U. z 2014 r., poz. 1182, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia konsultacji w ramach Budżetu Obywatelskiego Gminy Wieliczka na 2016 rok. Wiem, że podanie danych jest dobrowolne oraz, że mam prawo kontroli przetwarzania danych, które mnie dotyczą, prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 
Lp.	Imię i Nazwisko	PESEL	Podpis	
1.	  	  	  	
2.	  	  	  	
3.	  	  	  	
4.	  	  	  	
5.	  	  	  	
6.	  	  	  	
7.	  	  	  	
8.	  	  	  	
9.	  	  	  	
10.	  	  	  	

........... 
Nr strony listy