Program Wspierania Edukacji Uzdolnionych Dzieci i Młodzieży Gminy Wieliczka im. Jana Pawła II	
Numer wniosku	Data i pieczęć wpływu	

…………………………	

…………………………	
Wniosek o przyznanie
Stypendium Edukacyjnego im. Jana Pawła II za wyniki w nauce
na rok szkolny ........../..........	
I. Dane rodziców/opiekunów prawnych	
1. Imię i nazwisko matki: ………………………………………………………………………………………	
2. Imię i nazwisko ojca: …………………………………………………………………………………………	
3. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………	
4. Numer telefonu: ………………………………………………………………………………………………	
5. Numer konta bankowego oraz imię i nazwisko właściciela rachunku bankowego:	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
II. Dane ucznia	
1. Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………	
2. Adres zamieszkania: …………………………………………………………………………………………	
3. Nazwa i adres szkoły: …………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
4. Klasa, do której uczęszczał uczeń: ……………………………………………………………………………	
5. Data i miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………………………	
III. Uzasadnienie wniosku	
1. Osiągnięcia ucznia (udział w olimpiadach, turniejach, konkursach):	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
2. Średnia ocen: ......................................................................................................................................	
3. Ocena z zachowania: ...........................................................................................................................	
IV. Opinia Rady Pedagogicznej	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
V. Kontynuacja nauki	
1. Nazwa i adres szkoły, do której uczeń będzie uczęszczał:	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
2. Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał: ……………………………………………………………………	
VI. Oświadczenie	
Ja niżej podpisany/a Oświadczam, że ubiegający się o stypendium uczeń	
……………………………………………………………………………………………………………………	
otrzymuje/nie otrzymuje* inne stypendium edukacyjne/ artystyczne* przyznane przez:	
……………………………………………………………………………………………………………………	
na okres od ……………………………………………	 do ……………………………………………	

……………………………………………………	
	Podpis rodzica-wnioskodawcy	
VII. Załączniki	
Do wniosku załączam:	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
……………………………………………………………………………………………………………………	
	……………………………………………………	
	Podpis rodzica-wnioskodawcy	
* niepotrzebne skreślić