OŚWIADCZENIE
Ja, niżej podpisany/a
………………………………………………………………
(Imię - II Imię i Nazwisko)

zamieszkały/a*
…………………………………………………………………………………………………………………………………	PESEL………………………
oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie na Członka Rady Osiedla
…………………………………………………………….………………………
	(nazwa osiedla)
w wyborach zarządzonych na dzień 15 maja 2011 r.

………………….., dnia … … 2011 r.	……………………………………
(miejscowość)	(podpis kandydata)