ZGŁOSZENIE KANDYDATA NA CZŁONKA
OSIEDLOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Ja, niżej podpisany/a
……………………………………………………………,
(Imię i Nazwisko)
kandydujący/a* na Członka Rady Osiedla
……………………………………………………………………………………. 
	(nazwa osiedla)
(działając, jako pełnomocnik kandydata na Członka Rady Osiedla
……………………………………………………………………………………………… 
	(nazwa osiedla)
Pana/Pani*…………………………………………………………………)
oświadczam, że zgłaszam kandydaturę Pana/Pani*
……………………………………………………………,
(Imię – II Imię i Nazwisko)
zamieszkałego/zamieszkałej* ……………………………………………………
………………………………………………	PESEL………………………
na członka Osiedlowej Komisji Wyborczej Osiedla
……………………………………………………………………………………. 
	(nazwa osiedla)
………………….., dnia … … 2011 r.	……………………………………
(miejscowość)	(podpis)
a, niżej podpisany/a*……………………………………………………………, 
zamieszkały/a*……………………………………………………………………
oświadczam, że wyrażam zgodę na kandydowanie do składu Osiedlowej Komisji Wyborczej Osiedla
……………………………………………………………………………………. 
	(nazwa osiedla)
………………….., dnia … … 2011 r.	……………………………………
(miejscowość)	(podpis)